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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<div class="section-title">Richiedi dati di accesso</div>
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<div class="col-12 col-sm-10 mt-4 mx-auto">
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<p class="font-12">Per accedere ai servizi è necessario essere iscritti all'Ordine dei Farmacisti della provincia di Salerno. Per registrarti, compila i campi del seguente modulo con i tuoi dati e clicca sul pulsante iscriviti.</p>
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<div class="col-12">
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<form id="register-form" method="post" action="<?php echo $BASE_URL;?>/blocks/registerFormSubmit.php">
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<div class="row py-4">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
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<span class="font-12">Nome</span>
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<input type="text" name="first_name">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
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<span class="font-12">Cognome</span>
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<input type="text" name="last_name">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
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<span class="font-12">Username</span>
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<input type="text" name="usr">
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<div class="col-sm-5 d-none d-sm-block mx-auto ml-sm-0"></div>
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
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<span class="font-12">Password</span>
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<input type="password" name="pwd">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
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<span class="font-12">Ripeti password</span>
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<input type="password" name="rpwd">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
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<span class="font-12">Email</span>
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<input type="text" name="email">
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</div>
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0">
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<span class="font-12">Codice fiscale</span>
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<input type="text" name="tax_code">
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0">
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<span class="font-12">N. di iscrizione all'Albo</span>
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<input type="text" name="board_id">
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<div class="col-sm-5 d-none d-sm-block mx-auto ml-sm-0"></div>
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<div class="col-10 mx-auto">
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<textarea cols="10" rows="5" class="font-10" readonly>
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IN BASE ALLE RECENTI NORMATIVE SULLA PRIVACY
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L'Ordine dei Farmacisti di Salerno, informa i propri iscritti che i dati rilasciati con il presente modulo di iscrizione, verranno utilizzati esclusivamente per effettuare statistiche interne, e per finalitàcollegate ad una ottimizzazione delle attività. L'Ordine dei Farmacisti di Salerno non potrà utilizzare questi dati, ne fornirli a terzi, salvo autorizzazione. Il sottoscritto dichiara inoltre di acconsentire alla gestione dei propri dati da parte dell'Ordine dei Farmacisti di Salerno nei termini sopra indicati.
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</textarea>
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<div class="col-10 col-5 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0 font-12">
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<p class="pt-2">
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<input type="radio" name="privacy" id="privacy1" value="1">
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<label for="privacy1"> Acconsento</label>
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</p>
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<p class="pt-2">
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<input type="radio" name="privacy" id="privacy0" value="0">
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<label for="privacy0"> NON acconsento</label>
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</p>
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<div class="col-10 col-5 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0 font-12">
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<p class="pt-2">
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<input type="checkbox" name="newsletter" id="newsletter" value="1">
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<label for="newsletter"> Desidero iscrivermi alla newsletter</label>
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto mr-sm-0 mt-3">
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<!-- <span class="font-12">Controllo di sicurezza</span> -->
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<div class="g-recaptcha pt-1" style="width: 100%" data-sitekey="6Le7kkUUAAAAAK-lsvoefiaBsH1TycWnHipCC8VF"></div>
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</div>
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<div class="col-10 col-sm-5 mx-auto ml-sm-0 py-3">
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<button type="submit">Iscriviti</button>
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</form>
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